Диагностика Covid-19. Проверено опытным путем
Сидорова Ирина Вячеславовна, медицинский директор Медицинской лаборатории ДІЛА (Фото:ДІЛА)
История познания неизменна — чем больше знаний и опыта, тем больше размышлений и вопросов.
За 7 месяцев пандемии COVID-19 диагностические подходы разобраны по крупицам, но разные жизненные ситуации заставляют искать лучшее, чтобы получить ответы на вопросы: Где искать? Как искать? Какое исследование предпочесть?
Опыт лаборатории ДІЛА в диагностике COVID-19 с 23 марта 2020 года и 200 тыс. проведенных исследований подтверждает информативность и практическую целесообразность рекомендаций как ВООЗ (Всемирная Организация Охраны Здоровья), так и CDC (Центр по контролю заболеваний, США). Как это работает?
Предлагаю рассмотреть последовательно.
Словарь диагностических терминов:
ПЦР РНК SARS-CoV-2 — диагностический тест высокой аналитической чувствительности и автоматической детекции результата.
Антиген SARS-CoV-2 — качественный экспресс-тест с «визуальной» оценкой результата.
Антитела к SARS-CoV-2 — иммуноферментное определение иммуноглобулинов классов А, G, M, которые вырабатываются организмом в противовирусном ответе.
Чувствительность — способность исследования обнаружить инфицированного SARS-CoV-2 пациента.
Специфичность — способность исследования выявлять именно вирус SARS-CoV-2, а не другие коронавирусы.
В остром периоде ищем возбудителя, т.к. нужно выбрать правильную тактику лечения и определиться с противоэпидемическими мероприятиями.
Для этих целей необходимы клетки, с наибольшей вероятностью содержащие вирусные РНК. Респираторные вирусы колонизируют в первую очередь клетки эпителия дыхательных путей. Место наибольшей концентрации вируса SARS-Cov2 — бронхи, бронхиолы и интерстициальная ткань лёгкого (поэтому бронхо-альвеолярный лаваж — идеальный материал). Но самые доступные точки взятия материала — носоглотка и ротоглотка, из которых берут соскобы.
Вирус с каждым днём проникает все глубже. Поэтому соскобами легче найти SARS-CoV-2 в первые дни клинического проявления заболевания. Если всё-таки этого не получилось, ВООЗ в своих последних рекомендациях
Летом научным сообществом рассматривалась слюна, как один из альтернативных и оптимальных видов биоматериала. Однако наши внутренние исследования на 60 пациентах параллельного тестирования слюны и соскобов продемонстрировали 20-ти процентную потерю положительных результатов.
Итак, берём из двух точек, чтобы увеличить шансы. Соскоб — процедура не из приятных потому, что важно взять как можно больше клеточного материала. Отсутствие местных процедур и приёма пищи не менее (а лучше более), чем за 2 часа до проведения соскоба, повышает результативность нашего поиска.
С наибольшей достоверностью выявляют возбудителя в образце методы амплификации нуклеиновых кислот (АНК). Общепризнанный и проверенный эталон поиска SARS-CoV-2 — ПЦР (полимеразно-цепная реакция).
Технологически метод предполагает многократное- сотни тысяч раз — мультиплицирование (амплификацию) вирусных РНК в образце биоматериала с последующим считыванием уровня вирусной нагрузки — детекцией. Для чего это делается? Чтобы обнаружить даже единичные вирусные частички в образце биоматериала.
Именно в технологии определения и заключается основное отличие от метода обнаружения антигена, когда нет такого «размножения», а выполняется прямое определение вирусного присутствия в соскобе.
С характером выполнения теста связана на 20−40% меньшая чувствительность детекции антигена — способность обнаружить инфицированного вирусом пациента. А значит отрицательный результат антигена не исключает факт наличия вируса и требует повторного тестирования более чувствительным методом ПЦР (400 копий/мл).
Однако нужно признать достаточно высокие уровни специфичности (способность выявлять именно вирус SARS-CoV-2) антигена (до 97%), что делает исследование полезным в обследовании групп лиц с высокой вероятностью инфицирования — в замкнутых очагах стационаров, домов престарелых, тюрьмах, церковных общинах и проч. Положительный результат в данных случаях не требует подтверждения (обзор ВООЗ
Чего не скажешь про обследование в местах наименьшей прогностической вероятности — контроль для пересечения границ, отделения частных лабораторий, где проводится взятие биоматериала (инфицированные COVID-19 чаще обследуются в государственных учреждениях по государственной программе), профилактические тестирования рабочих коллективов. В таких случаях обязательно подтверждение методом ПЦР положительных образцов антигена (ВООЗ, Наказ МОЗ України № 722 зі змінами від 05.10.2020).
Важно: любая тест-система ведущего производителя — европейского, американского, китайского, корейского
Итак, подготовились, правильно взяли биоматериал, сохранили и транспортировали, выбрали оптимальный метод обнаружения, провели исследование на лучших тест-системах. А что, если всё-таки не нашли, а клинические проявления характерные?
В этом случае оправдано включение в поиск антител. Исследования показали, что максимальная выявляемость только РНК вируса на 1−7 день клинических проявлений (около 67%). Сочетанное использование РНК и антител с 8-го дня заболевания существенно повышает обнаружение вируса — 95% и более. Особенно информативно сочетание ПЦР и определение т.н. общих антител — объединение всех антител (классов M, G) в одно исследование. Технологический приём, который позволяет добиться большей аналитической чувствительности общих антител, нежели этих же антител, но выполненных по отдельности. Добавление к комплексу G+M антител класса А прогнозирует успешность диагностического поиска уже начиная с 3-го дня клинических проявлений. В сентябре мы запустили такое комплексное исследование и обязательно поделимся нашими впечатлениями.
А вот для мониторинга иммунного ответа, наработки «иммунологического паспорта» диагностически значимы отдельные антитела G и M, желательно в количественном формате.
Не исключено, что антитела к SARS-CoV-2 также не будут найдены. Диапазон различий иммунологического ответа при COVID-19 достаточно широк. И здесь самое время вспомнить о наших давних знакомых- гриппе, парагриппе, микоплазме, риновирусе
Отсутствие клинической картины и необходимость понимания собственной контагиозности (заразности) для госпитализации, пересечения границ, выполнения профессиональной деятельности (медицинские сотрудники, сотрудники правоохранительных органов, образовательных учреждений и проч.)
Решение в поиске возбудителя методом с максимальной чувствительностью, т.к. вирус может бессимптомно находиться в организме в небольших концентрациях. ПЦР отвечает этому условию, в отличие от метода определения антигена с высокой долей вероятности ложноотрицательного результата.
Косвенным вариантом, позволяющим заподозрить инфицирование, является определение антител острой фазы класса М, реже — А. В этом случае положительный результат будет требовать ПЦР-подтверждения.
И наконец, ответ на вопрос: а вдруг я уже бессимптомно переболел/переболела?
Классическое показание для поиска специфических к SARS-CoV-2 иммуноглобулинов класса G. Исследования G стали доступны летом 2020. Первые счастливые обладатели положительных результатов успокоили свою ковид-настороженность, однако преждевременно. С сентябрьской волной часть их переболела уже с яркой клинической симптоматикой. Ответ не только в активно дискутируемом реинфицировании (повторное инфицирование), а и в недостаточной специфичности первых доступных тест-систем на антитела. Интерференция с другими коронавирусами приводила к ложноположительным результатам. Последующие генерации реагентов определения антител постарались этот недостаток устранить.
В арсенале современной лаборатории широкий выбор диагностических инструментов, правильное их использование позволяет получать ответы на актуальные клинические задачи.
Правовая информация. Эта статья содержит общие сведения справочного характера и не должна рассматриваться в качестве альтернативы рекомендациям врача. НВ не несет ответственности за любой диагноз, поставленный читателем на основе материалов сайта. НВ также не несет ответственности за содержание других интернет-ресурсов, ссылки на которые присутствуют в этой статье. Если вас беспокоит состояние вашего здоровья, обратитесь к врачу.
материалов раздела Здоровье
Присоединяйтесь к нам в соцсетях Facebook, Telegram и Instagram.
